Miejscowość i data
Imię i nazwisko
oraz adres składającego skargę
Organ, do którego kierowana jest skarga.
Osoba, funkcja, adres.
Skarga
Na podstawie art. 227 Kodeksu postępowania administracyjnego składam skargę na ....
(Rozwinięcie: opisujemy fakty, powołujemy się na załączone dokumenty, wskazujemy na nieprawidłowości)
(Zakończenie: przedstawiamy swoje postulaty)
zwyrazami szacunku
(podpis)
Spis załączników
